청각장애인 의료상담 문진표

[신경과]

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< 어지러움 문진표 >

1. 언제부터 어지러웠습니까?

□ 갑자기  /  □ 예전부터

□ ＿일 전부터  /  □ ＿주 전부터  /  □ ＿달 전부터  /  □ ＿년 전부터

2. 어지름증 양상은 어떻습니까?

□ 내 몸이 빙빙돈다

□ 주위가 빙빙돈다

□ 머리가 멍하다/띵하다

□ 공중을 걷는 기분이다

□ 걸으면 한쪽으로 기울어지거나 쓰러지려고 한다

□ 아찔/어찔하다

□ 일어서면 눈앞이 컴컴해진다

□ 쓰러질거 같다

□ 그 외 (                                                           )

3. 어지러움을 느낄 때 증상은 얼마나 지속됩니까?

□ 수초간  /  □ 수분간  /  □ 10분정도  /   □ 30분정도

□ 1시간   /  □ 수시간  /  □ 반나절    /  □ 하루이상

4. 어떨 때 가장 어지러움이 심합니까?

□ 고개를 돌리거나 숙일 때

□ 자리에서 일어날 때(기립 시)

□ 누울 때나 누웠다가 일어날 때

□ 걸을 때

□ 자세와 관계없이 계속 비슷하다

□ 신경 많이 쓸 때

□ 그 외 ;

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< 어지러움 문진표 > 5. 어지럼증과 동반되는 증상이 있습니까? 있다면 어떤 것이 있습니까?
□ 동반증상 없음 □ 두통 □ 오심, 구토 □ 물체가 흐리게 보인다 □ 눈이 침침하다 □ 한쪽 팔 다리 마비가 있다 □ 한쪽 다리가 저린다 □ 팔다리가 자기 마음대로 움직인다 □ 물체가 둘로 보인다 □ 의식이 흐려진다 □ 보행장애(걸으면 비틀거리거나 걷기 힘들다) □ 그 외;	□ 말이 어눌하다 □ 음식을 삼키기 곤란하다 □ 얼굴이나 입 주위가 저린다 □ 경기를 한다 □ 청각장애 □ 귀안에 뭔가 가득찬 느낌이다 □ 이명(귀에 소리가 난다) □ 귀에서 진물이 난다 □ 소리에 민감하다 □ 소리가 이상하게 들린다 □ 기억장애
6. 특정 자세에서 어지럼증이 발생한다면 어떤 자세에서 발생합니까? (예: 누워서 고개를 왼쪽으로 돌리면 어지러움이 심해진다 등) 7. 어지럼증의 유발 또는 악화 요소는 어떤 것이 있습니까? □ 과도한 식사 후 / □ 공복상태 / □ 스트레스 / □ 불면 / □ 과로 □ 커피 / □ 흡연 / □ 과음 / □운동 / □ 성관계 / □ 월경 □ 그 외; 8. 난청이 있습니까? 1) 있다면 어느 쪽이 잘 들리지 않습니까? □ 오른쪽 / □ 왼쪽 / □ 양쪽 다 2) 평소 이명이 있습니까? □ 예 ( □ 오른쪽 / □ 왼쪽 / □ 양쪽 다 ) □ 아니요 3) 귀가 멍멍하고 꽉 찬 느낌이 있습니까? □ 예 ( □ 오른쪽 / □ 왼쪽 / □ 양쪽 다 ) □ 아니요

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< 어지러움 문진표 >

9. 병력상 다음에 해당하는 사항이 있습니까? 있다면 자세히 적어 주십시오.

□ 최근 머리를 다친 적이 있다 :

□ 만성 음주 :

□ 과도 흡연 :

□ 시끄러운 잡음에 오래 노출 된 적이 있다 :

□ 귀에 염증을 앓은 적이 있다 :

□ 최근에 안경도수를 바꾼 적이 있다 :

□ 최근 목을 다친 적이 있다 :

10. 고혈압, 당뇨, 고지혈증을 진단 받은 적이 있습니까?

11. 그 외 복용하는 약물이나 병력이 있습니까? 있다면 상세히 적어주세요.

12. 평소에 두통이 자주 있는 편입니까?

□ 머리가 무겁고 띵하다

□ 한번 씩 욱신거리고 심하게 아프면 속이 메스꺼린다

< 두통 문진표 >

1. 투통

□ 이번이 처음이다

□ 예전부터 한번 씩 아팠다

□ 한번씩 두통이 있었지만 이전과는 다른 양상이다

2. 투통을 처음 느낄 때 순간적으로 아프기 시작했습니까? 천천히 아파오더니 심해
졌습니까?

□ 순간적으로

□ 천천히

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< 두통 문진표 > 3. 두통을 느낄 때 지속시간은 얼마정도입니까? □ 수초 간(순간적으로 아프다) / □ 수분에서 수십 분 / □ 수시간 □ 하루 종일 / □ 수일간(3일내) / □ 3일 이상 4. 두통은 얼마나 자주 아픕니까? □ 하루에도 수차례씩 / □ 하루에 한번(종일) / □ 일주일에 몇 번 □ 한 달에 몇 번 / □ 일 년에 몇 번 / □ 그 외 5. 두통을 잘 유발하는 상황에는 어떤 것들이 있나요? □ 스트레스 / □ 불면 / □ 음주 / □ 감기 / □ 월경 / □ 특정냄새 □ 그 외 : 6. 두통 발생 시 머리 어느 쪽이 아픈가요? □ 주로 한쪽이 아프다 □ 양쪽이 다 아프거나 전체적으로 아프다 □ 한쪽이 아플때도 있고 양쪽이 아플때도 있다 7. 두통의 양상은 어떤가요?
□ 우리하다 □ 조이는 느낌이 든다 □ 멍하다 □ 땡긴다 □ 맑지않다 □ 꽉꽉 찌른다 □ 그 외 :	□ 무겁다 □ 욱씬거린다 □ 터질 것 같다 □ 망치로 때리는 느낌 □ 심장박동에 따라 머리가 두근거린다 □ 전기에 쏘이는 것처럼 깜짝 놀란다
8. 두통의 정도는 어느 정도 인가요? 전혀 아프지 않을 때가 0 곧 죽을 만큼 심한 것을 10이라고 할 때, 0에서 10사이에서 어느 정도 인가요? 9. 머리가 아플 때 움직이거나 활도을 하면 두통이 심해지나요? 두통이 있을때는 가만히 누워있는 편인가요? □ 예 / □ 아니요

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< 두통 문진표 > 10. 두통과 함께 동반되는 증상이 있나요?
□ 동반증상 없음 □ 두통 □ 오심, 구토 □ 물체가 흐리게 보인다 □ 눈이 침침하다 □ 한쪽 팔 다리 마비가 있다 □ 한쪽 다리가 저린다 □ 팔다리가 자기 마음대로 움직인다 □ 물체가 둘로 보인다 □ 의식이 흐려진다 □ 보행장애(걸으면 비틀거리거나 걷기 힘들다) □ 그 외;	□ 말이 어눌하다 □ 음식을 삼키기 곤란하다 □ 얼굴이나 입 주위가 저린다 □ 경기를 한다 □ 청각장애 □ 귀안에 뭔가 가득 찬 느낌이다 □ 이명(귀에 소리가 난다) □ 귀에서 진물이 난다 □ 소리에 민감하다 □ 소리가 이상하게 들린다 □ 기억장애
11. 머리가 아플 때 주위가 환하게 밝거나 시끄러우면 예민해지고 짜증이 날 때가 있나요? □ 예 / □ 아니요 12. 두통이 있기 직전이나 시작과 함께 이상한 증상이 있은 적이 있나요? (예: 눈앞이 번쩍거리거나 한 부분이 까맣게 안 보인다) 있다면 지속시간은 얼마 정도인가요? □ 수분 / □ 수십분 / □ 한시간 이상 13. 평소 뒷목이나 어깨가 아프거나 당긴 적이 있나요? □ 예 / □ 아니요 14. 가족중에도 두통이 자주 있는 사람이 있나요? □ 예 / □ 아니요 15. 지금 복용중이 약이나 알고 있는 병이 있나요? 있으면 적어주세요.

문진에 응답해 주셔서 감사합니다.

자세한 문진은 수화통역사와 함께 진행되오니 잠시만 기다려 주십시오.