청각장애인 의료상담 문진표

[정형외과]

아래 질문 내용에 해당되는 “□”칸에 체크하거나 직접 기재해 주십시오.

1. 첫 내원이신가요?

□ 예   /   □ 아니요(기재:                                  )

2.  어디가 불편하신가요?

□ 어깨  /  □ 팔  /  □ 다리  /  □ 허리  /  □ 목  /  □ 발

□ 무릎  /  □ 골반  /  □ 쇄골  /  □ 기타

3. 다친적이 있나요?

□ 예(기재:                                 )    /   □ 아니오

4. 통증 양상은?(언제부터, 어떻게, 통증정도 점수0~10)

(기재:                                                       )

5. 과거력

□ 없다  /  □ 당뇨  /  □ 고혈압  /  □ 종양  /  □ 폐결핵

□ 간염  /  □ 기타

6. 수술 하신적 있으신가요?

□ 예(기재:                                 )    /   □ 아니오

7. 가져오신 자료(영상자료, 진료 의뢰서 ,소견서)가 있나요?

8. 검사 및 투약을 위한 고려사항

(1) 알러지            □없다  □있다 (음식:        약물:              )

(2) 최근 복용한 약물  □없다  □있다 (약품명:                         )

(3) 임신 중           □없다  □있다

(4) 수유 중           □없다  □있다

문진에 응답해 주셔서 감사합니다.

자세한 문진은 수화통역사와 함께 진행되오니 잠시만 기다려 주십시오.