청각장애인 의료상담 문진표

[치과]

과거 병력	1.지난 1년간 치과병원에 가신 적이 있습니까?				① 예			② 아니오
	2.치석제거(스켈링)을 받아 보신 적이 있습니까?				① 예			② 아니오
현재 구강 상태	3.자신의 구강상태에 대해 어떻게 생각하십니까?				① 건강하다고 생각한다.
					② 병은 없으나 건강한 편은 아니다.
					③ 무언가 이상이 있다고 생각한다.
					④ 충치가 있다고 생각한다.
					⑤ 잇몸병이 있다고 생각한다.
식습관	4.단음식,청량음료를 좋아하는 편입니까?				① 그렇다		② 아니다		③보통이다
	5.질기고 딱딱한 음식을 좋아하는 편입니까?				① 그렇다		② 아니다		③보통이다
	6.간식을 좋아하는 편입니까?				① 그렇다		② 아니다		③보통이다
잇솔질습관	7.하루중 이를 닦을 때를 모두 표시하여 주세요
	①아침식사전	②아침식사후	③점심식사후	④저녁식사후		⑤잠자기직전				⑥간식섭취후
	8.이를 어떻게 닦으십니까?				① 옆으로			② 위아래로
구강증상및증후	9.찬음식을 먹을 때 이가 시리다.				① 예			② 아니오
	10.잇솔질을 할 때 이가 시리다.				① 예			② 아니오
	11.잇몸에서 피가 잘난다.				① 예			② 아니오
	12.턱(관절)에서 소리가 나고 아프다.				① 예			② 아니오
	13.입에서 냄새가 난다.				① 예			② 아니오
	14.이가 잘 부서지고 얇아진다.				① 예			② 아니오

* 특별한 증상 혹은 치과의사에게 묻고 싶은 말을 자유롭게 쓰십시오.

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