청각장애인 의료상담 문진표

[성형외과]

(성형외과) 표준의료상담 문진표

아래 질문 내용에 해당되는 “□”칸에 체크하거나 직접 기재해 주세요

처음 방문이십니까?         □ 예 / □ 아니오

2. 현재 복용하는 약이 있습니까? □ 예 / □ 아니오

3. 아픈 부위는? □ 눈 /  □ 코  / □ 입 / □ 귀 / □ 혀 / □ 그 외

4. 아픈 경로는? □ 넘어짐 / □ 떨어짐 / □ 부딪힘 / □ 구타 / □ 그 외

5. 이전에 얼굴부위에 다친 적이 있습니까?  □ 예 / □ 아니오

6. 언제 다치셨나요? □ 당일 / □ 전날 □ 일주일이내 / □ 한달이내 □ 그 외

7 이전에 CT를 찍은 적이 있나요? □ 예 / □ 아니오

문진에 응답해 주셔서 감사합니다.

자세한 문진은 수화통역사와 함께 진행되오니 잠시만 기다려 주십시오