청각장애인 의료상담 문진표

[정신건강의학과]

아래 질문 내용에 해당되는 “□”칸에 체크하거나 직접 기재해 주십시오.

1. 처음 방문이십니까?                                      □ 예  /  □ 아니요

2. 약물 부장용이 생긴 적이 있습니까?                       □ 예  /  □ 아니요

“예”인 경우, 진단명을 적어주세요. (                                     )

3. 현재 정신과약을 복용중이십니까?                         □ 예  /  □ 아니요

4. 내원 이유와 중요한 증상에 표시해 주세요.

□ 우울증, 조울증

□ 불면증

□ 공황장애

□ 조현병(정신분열병) [□ 환청 / □ 환시 / □ 망상]

□ 기억력 저하

□ 자살 사고

□ 주의력 결핍 과잉 행동장애(A.D.H.D)

□ 스트레스, 공포증

□ 강박증, 완벽주의, 결벽증

□ 식이장애, 거식증

문진에 응답해 주셔서 감사합니다.

자세한 문진은 수화통역사와 함께 진행되오니 잠시만 기다려 주십시오.