입 찰 참 가 신 청 서 *아래사항중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.
신청인	상 호 또 는 법 인 명 칭			법 인 등 록 번 호
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			주 민 등 록 번 호
입찰개요	입 찰 공 고 (지명) 번 호	제2013-39호		입 찰 일 자	2013. 10. 21.
	입 찰 명	2013년 부식재료(육류) 구매
입찰보증금	납 부	ㆍ 보증금율 : 5 ％ ㆍ 보 증 액 : 금 원(금 원) ㆍ 보증금납부방법 :(보증보험)
	납부면제 및 지 급 확 약	ㆍ 사유 : ㆍ 본인은 낙찰후 계약미체결시 귀 의료원에 낙찰금액에 해당하는 소정의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
위 임 ㆍ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 :		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 : (인)
본인은 위의 번호로 공고(지명통지)한 귀 의료원의 일반(제한ㆍ지명)경쟁입찰에 참가하고자 귀 의료원에서 정한 공사(물품구매ㆍ기술용역)입찰유의서 및 입찰공고사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 입찰참가신청을 합니다. 붙임서류 1. 입찰참가자격을 증명하는 서류 사본 1통 2. 인감증명서 1통 3. 기타 공고로 정한 서류 2013 년 10 월 일 신 청 인 : (인) 경상북도안동의료원 계약담당 귀하
수 입 지 출 외 현 금 출 납 담 당 성 명 : (인) 유 가 증 권 취 급 담 당 성 명 : (인)