용 역 실 적 증 명 서

신 청 인	업 체 명 (상호)				대 표 자
	영 업 장 소 재 지				전화번호
	사 업 자 등록번호				법인 등록번호
	증명서용도	기관 제출용			제 출 처			경상북도안동의료원
용역이행 실적내용	건 명				구 분
	장비규격
	계약번호		계약 일자	계약 기간			계약 금액		비 고
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 2016년 월 일
	기 관 명： (인) (전화번호： )
	주 소： (FAX번호： )
	발급부서：					담당자：
주) ① 용역이행실적은 공고 시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재하여야 합니다. ② 이행실적 란은 기재 후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다.