진 료 회 신 서
병의원 선생님께
* 의뢰하신 환자의 진료결과를 같이 보내 드리오니 참고하시기 바랍니다.
환자의 성명		성 별
주민등록번호		연 령	만 세
진 료 기 간
진단명 또는 주증상/수술명
환자상태 및 진료소견
발 행 일 : 년 월 일 의료 기간 : 경상북도안동의료원 주 소 : 경북 안동시 태사2길 55 전화 번호 : 054-850-6*** 팩 스 : 054- 858- 6434 면허 번호 : 제 호 의사 성명 : (인)

연    번호 : ______________                                          병록번호 :

※ 병원명에 직인이 없는 것은 무효입니다.