경상북도 안동의료원

  • 고객서비스. ANDONG MEDICAL CENTER
  • 가족의 마음으로 함께합니다. ANDONG MEDICAL CENTER
  • 의무기록 사본 발급절차
    진료과접수-원무과
    해당기록 의사상담-해당진료과
    의무기록 사본발급 신청서 작성-해당진료과
    의무기록사본발급 신청서 및 구비서류 제출-의무기록과(사본창구)
    구비서류 확인-의무기록과(사본창구)
    수납-원무과
    의무기록 사본발급-의무기록과(사본창구)
  • 사본발급 신청자별 구비서류
  • 사본발급신청 구비서류
    구분 구비서류
    환자 본인 환자본인링크
    환자의 친족
    (배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속)
    환자친족링크
    환자가 지정 대리인 환자대리인링크
    환자의 동의를 받을수 없는 경우 동의를 받을수 없는 경우 링크
  • ※ 신분증 : 반드시 사진이 부착되어 있는 신분증으로써 주민등록증, 운전면허증, 여권 등
    - 기타 위에서 정한 서류를 통한 확인이 어렵다고 인정되는 경우 의료기관의 내규에 따라 정한 신청자 본인을 확인하는 절차
    ※ 가족관계 증명서 : 가족관계 증명서, 주민등록표등본 등 환자 본인과 가족관계를 확인할 수 있는 서류
    ※ 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않습니다.
    ※ 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명시하도록 하여야 합니다.
    ※ 입원환자의 경우에는 담당 주치의나 병동 간호사에 문의하시면 안내해 드립니다.
    사본발급동의서 다운받기
사본발급위임장 다운받기

  • 사본 발급 수수료 [사본발급 1부 기준으로 계산]
    - 기본(1장~10장) : 3000원
    - 기본매수초과(11장~) : 1장당 100원 추가 계산
    - 사본발급 수수료는 실비로 환자(신청자)가 부담함.
  • 사본 발급 수수료
    신청자 환자의 나이 구비서류 권리주체
    환자 본인 환자 만 17세이상
    (주민등록증 발급자)
    1. 환자 본인의 신분증 또는 사본
    2. 사본발급 신청서(본인 작성)
    환자 본인
    환자 만 14세이상~ 만17세미만
    (주민등록 미발급자)
    1. 학생증(강제규정 아님)
    2. 사본발급 신청서(본인 작성)
    환자 본인
    환자 만 14세 미만 1. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
    2. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
    3.사본발급신청서(법정대리인 작성)
    환자
    법정대리인
    환자친족
    배우자
    직계존속
    직계비속
    환자 만 17세이상
    (주민등록증 발급자)
    1. 환자 본인의 신분증 또는 사본
    2. 신청자의 신분증 또는 사본
    3. 환자 자필서명한 동의서
    4. 친족관계 증명서
    5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
    환자 본인
    환자 만 14세이상~ 만17세미만
    (주민등록 미발급자)
    1. 환자 본인의 학생증(강제규정 아님)
    2. 신청자의 신분증 또는 사본
    3. 환자 자필서명한 동의서
    4. 친족관계 증명서
    5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
    환자 본인
    환자 만 14세 미만 법정대리인만
    가능
    환자 본인의 경우와 같음
    * 환자의 법정대리인이외는 제3자인 환자대리인으로 봐야 함.
    환자
    법정대리인
    환자 대리인
    형제,자매
    보험회사등
    환자 만 17세이상
    (주민등록증 발급자)
    1. 환자 본인의 신분증 또는 사본
    2. 신청자의 신분증 또는 사본
    3. 환자 자필 서명한 동의서
    4. 환자 자필 서명한 위임장
    5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
    환자 본인
    환자 만 14세이상~ 만17세미만
    (주민등록 미발급자)
    1.환자 본인의 학생증 (강제 규정 아님)
    2. 신청자의 신분증 사본
    3. 환자 자필 서명한 동의서
    4. 환자 자필 서명한 위임장
    5. 사본발급 신청서(신청자 작성)
    환자 본인
    환자 만 14세 미만 1.환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
    2. 신청자의 신분증 또는 사본
    3. 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서
    4. 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장
    5. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
    6. 사본발급신청서(신청자 작성)
    환자
    법정대리인
  • 환자의 동의를 받을 수 없는 경우
  • 환자의 동의를 받을 수 없는 경우
    구 분 구비서류
    환자가 사망한 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의신분증 사본
    2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
    4. 사본발급 신청서
    환자가 의식불명 또는 의식불명은
    아니지만 중증의 질환·부상으로
    자필서명을 할 수 없는 경우
    1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
    2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
    4. 사본발급 신청서
    환자가 행방불명인 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
    2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
    4. 사본발급 신청서
    환자가 의사무능력자인 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
    2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
    4. 사본발급 신청서