지원서 작성요령

1. 지원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기로 인해 발생하는 불이익은 일체 응시자 책임입니다.

2. 『지원서』는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

① 「※」표시가 되어있는 “접수번호”란은 기재하지 않음

② 응시직급 : 응시하고자 하는 모집단위의 직급을 기재함(행정처장)

③ 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

④ 성명ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

《 주 의 사 항 》

① 응시표는 원서접수 시 교부하지 않으며, 면접시험 당일 교부합니다.

② 응시표는 면접시험 당일 경상북도안동의료원에 오시면 신분증 확인 후 현장에서 교부하겠습니다.

③ 면접시험 당일에는 신분증(주민등록증, 유효한 여권, 운전면허증 중의 하나)을 지참하고 면접시험 시작 30분 전까지 지정하는 장소에 도착하셔야 합니다.

<별지 제1호 서식>

경상북도안동의료원 행정처장 지원서

		응시직급		※ 접수번호
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성명	[한글]	생년 월일
[한자]
주소
전화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰
E-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	학 위	비고
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공: )
최종학위 논문주제
병역 사항	병 역	필( ), 병역특례( ), 면제( ) ※ 해당란에 “○”표시
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점 수	검정기관
경력사항	근 무 처	직 위	근무기간	퇴직사유	비고
		~
		~
		~
		~
		~

(뒷면)

□ 연구 및 포상실적 등 기타 업적

□ 관련분야 특허 사업화 성공 등 국가/지역사회 발전 기여 업적

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2022년    월    일

지 원 자 :               (서명)

경상북도안동의료원장 귀하

<별지 제2호 서식>

자  기  소  개  서

성 명						생년월일
지 원 동 기
경영철학 및 주요 경영경험
업무추진능력
사회봉사실적 등 기타 특기사항
2022. . . 작 성 자 : (인)

※ 지원동기, 경영철학 및 경영경험, 업무추진능력, 사회봉사실적, 기타 특기사항 등을

항목별로 구분하여 A4용지 2매 이내로 자유롭게 작성하여 주십시오.

<별지 제3호 서식>

직무수행계획서

성 명		생년월일

□ 비 전

○

○

○

□ 전 략

○

○

○

□ 경영혁신, 기능강화, 노사안정, 조직운영, 고객만족 등

○

○

○

※ 경상북도안동의료원의 비전, 전략, 경영혁신, 기능강화, 노사안정, 조직운영, 고객만족 등이 포함된 직무수행계획을 구체적으로 기술하여 주십시오.

(분량 및 글자 크기: A4용지 10매 이내로 기술하되, 5매 이상인 경우에는 2매의 요약서를 앞부분에 첨부, 글자 크기 : 14포인트, 워드프로세서를 사용하여 작성)

<별지 제4호 서식>

개인정보 수집·이용·제공 동의서

경상북도안동의료원은 채용에 필요한 개인정보의 수집∙이용을 위하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집∙이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 지원자의 동의를 받고 있습니다.

사진부착 (3.5cm × 4.5cm) 최근 6개월 이내	성 명
	생년월일
	주 소
	연 락 처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 자격‧경력사항, 병역사항 등 채용 관련 항목
개인정보의 수집 및 이용목적	채용 제한사유 해당여부, 채용심사 관련 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	[채용절차의 공정화에 관한 법률] 제11조(채용서류의 반환 등), 동법 시행령 제2조(채용서류의 반환 이행기간 등), 제3조(채용서류의 보관 기간) 및 제4조(채용서류의 반환 청구기간)에 따라 14일까지 보관한 후 반환 또는 파기합니다.
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 채용심사 대상에서 제외됩니다. ▪채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. ▪사진은 부정방지를 위한 본인확인 용도로만 이용됩니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
년 월 일 성 명 : (서명)

<별지 제5호 서식>

공정채용 서약서

본인은 경상북도안동의료원 행정처장 채용 과정에 다음사항을 준수 할 것을 서약합니다.

○ 본인의 채용과 관련하여 부당한 청탁, 압력 등의 행위 또는 금전

등 재산상의 이익을 관련자에게 제공하지 아니함.

○ 채용의 전 과정에서 비리에 해당하는 사항이 확인될 경우 임용 취소

등의 불이익을 감수하며, 관계법령 등에 의거하여 처벌받을 것을

서약합니다.

- 첨부자료 : 1. 친인척 재직 여부 확인서 1부.

2. 채용결격사유 여부 확인서 1부.

20   년   월   일

서약자 :           (서명)

경상북도안동의료원장 귀하

<별지 제6호 서식>

친인척 재직 여부 확인서

○ 배우자 또는 4촌 이내의 친족에 대한 안동의료원 재직 여부

연번	성 명	생년월일	성 별	관 계	비 고
1
2
3
4
5

※ 배우자 및 4촌 이내의 혈족, 인척 기재

※ 해당 내용을 작성란에 모두 기재할 수 없는 경우 별지 작성

개인정보 수집․이용․제공 동의

수집하는 개인정보 항목

친인척 재직현황

개인정보의 보유 및 이용기간

영구

개인정보 제공 동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른 불이익 내용

▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

▪동의하지 않을 경우 채용심사 대상에서 제외됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)

□ 동의함      □ 동의하지 않음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20   년    월     일

성  명:               (서명)

경상북도안동의료원장 귀하

<별지 제7호 서식>

채용결격사유 여부 확인서

순번	결격사유	해당 여/부 (해당랑에 √표시)
1	금치산자 또는 한정치산자	□ 해당	□ 비해당
2	파선 선고를 받은 자로서 복권되지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
3	금고 이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 2년을 경과하지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
4	「형법」제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
5	법원의 판결에 의하여 자격이 상실 또는 정지된 자	□ 해당	□ 비해당
6	병역법에 의한 병역 기피자	□ 해당	□ 비해당
7	징계처분에 의하여 파면된 자로서 5년이 경과하지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
8	징계처분에 의하여 해임의 처분을 받은 날로부터 3년을 경과하지 아니한 자	□ 해당	□ 비해당
9	본원과의 거래상 밀접한 이해관계를 가진 자	□ 해당	□ 비해당
10	「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조에 따른 비위면직자	□ 해당	□ 비해당
11	「형법」제303조 및 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제10조에 해당하는 자 중 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람	□ 해당	□ 비해당

개인정보 수집․이용․제공 동의

수집하는 개인정보 항목

채용결격사유 조회

개인정보의 보유 및 이용기간

영구

개인정보 제공 동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른 불이익 내용

▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

▪동의하지 않을 경우 채용심사 대상에서 제외됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)

□ 동의함      □ 동의하지 않음

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20  년    월     일

성  명:               (서명)

경상북도안동의료원장 귀하

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
경상북도안동의료원장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]