[별지 제4호 서식] 금연캠프 참가신청서

[붙임2]

금연캠프 참가신청서			■ 전문치료형 □ 일반지원형
이름		주민등록번호	-
성별		주소
연락처		e-mail
평균흡연량	하루 개비	총 흡연기간
과거 금연시도 경험	회	금연약물의 사용경험	□ 없음 □ 니코틴보조제 (패치, 껌, 사탕) □ 부프로피온(웰부트린 등) □ 바레니클린(챔픽스)
음주여부	□ 있음	주 회, 잔
	□ 없음
니코틴의존도	(1)하루에 보통 몇 개비나 피우십니까? ⓪10개비 이하 ①11-20개비 ②21-30개비 ③31개비 이상 (2)아침에 일어나서 얼마 만에 첫 담배를 피우십니까? ③5분 이내 ②6-30분 이내 ①31분-1시간 사이 ⓪1시간 이후
건강상태	현재 앓고 있는 질환	□ 있음
		□ 없음
	현재 질환명
	약물 복용 여부	□ 있음(약물이름 : ) □ 없음
	과거에 치료받은 질병
지원동기 및 포부

본인은 경북지역금연지원센터에서 운영되는 금연캠프에 참가하기를 원하며 금연실천을 위해 캠프 내 준수사항을 지킬 것을 다짐합니다.

신청일 : 20  .   .    .

신청자 :            (서명)

<금연캠프 수칙>

1, 캠프 기간 중에는 반드시 금연을 실천해야 합니다.

2. 입소 전 복용하시던 약은 반드시 의료진에게 확인 받으시기 바랍니다.

3. 금연캠프에 제공되는 진료, 상담, 교육에 성실히 임하여 주시기 바랍니다.

4. 허락 받지 않은 외부 음식은 반입을 금지합니다.

5. 캠프 중 명찰을 패용하고 가급적 단체복을 착용합니다.

6. 귀중품은 숙소 내에 두지 마시고 따로 보관이 필요하신 분은 간호사에게 문의하시기 바랍니다.

7. 숙소 내에서 전열기나 휴대용 가스렌지 등 화재의 위험이 있는 물건의 사용을 금합니다.

8. 금연캠프 참여기간 중 외출은 허용되지 않습니다.

9. 캠프 중 음주나 도박 등 타인에게 불쾌감을 주는 행위는 금합니다.

[캠프 참가 신청에 따른 개인정보수집 및 활용 동의]

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

- 경북지역금연지원센터는 캠프 참가 신청을 위하여 최소한의 정보를 수집

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 경북지역금연지원센터 서비스 종료 후 3년간 보유, 삭제요청 시 재생 불가능한 방법으로 즉시파기

■ 기본 개인정보 수집 · 활용

- 성명, 주소, 이메일, 주민등록번호, 휴대전화번호

- 흡연관련 건강정보 :　흡연량, 흡연기간, 음주량, 금연약물 사용여부, 질병력, 복용약물 등

- 기타정보: 이외 보험 가입을 위해 필요한 정보 목록 작성

- 선택항목: 보험 가입을 위해 필요한 정보 목록 작성

- 보험가입일(개인정보 수집ㆍ이용 동의일)로부터 5년

■ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용

- 경북지역금연지원센터에서 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 캠프 참가신청이 불가능합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외(상담예약 및 관련업무)의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

본인은 개인정보보호법 제 15조, 제 24조에 의한 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

20  .   .    .

성명 :            (서명)

[별지 제2호 서식] 개인정보처리 동의서

서비스 참여 및 개인정보 처리(수집･이용･제공 등) 동의서

경북금연지원센터에서는 귀하에게 금연지원서비스를 제공하여 흡연자의 금연동기를 강화하고, 금연을 통해 건강증진을 도모하고자 합니다.

경북금연지원센터의 서비스는 대상자의 흡연상태에 맞추어 제공됩니다. 본 서비스 이용에 참여하면 금전적인 대가는 없으며, 이용 도중에 그만두고 싶다면 언제든 중단하실 수 있습니다. 이에 대한 문의사항은 담당 상담사나 경북금연지원센터로 연락주시면 됩니다.

보다 나은 서비스를 제공하기 위해 수집하는 귀하의 정보는 서비스 제공 및 질 관리, 국가 통계자료 산출을 위해서만 사용되며, 다른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다.

“본인은 경북금연지원센터에서 제공하는 금연지원서비스 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인정보의 수집･이용･제공, 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항에 대하여 충분한 설명을 듣고 이해하였으며 ｢개인정보보호법｣에 따라 본인의 개인정보 처리(수집･이용･제공 등)를 아래와 같이 동의합니다.”

201 년 월 일
신청인 :	(서명)
관 계 :	□ 본인	□ 법정대리인
담당자 :	(서명)

경북금연지원센터장 귀하

※ 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의

■ 개인정보의 수집･이용 목적

- 흡연자의 금연실천과 건강증진을 위한 대상자관리, 금연상담, 니코틴 보조제 제공 등 원활한 서비스 제공을 위함

- 사업의 효과측정 및 평가, 상담수행지도(집단 지도회의 및 사례집 발간 등), 통계분석, 만족도 조사를 위함

■ 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수항목

･ 인적정보: 이름, 주민등록번호, 전화번호, 주소

･ 건강정보: 과거 질병력, 복용약물, 금연 보조제 및 치료제 금기증, 호기일산화탄소, 혈압

･ 기타정보: 이외 등록 및 매회 서비스 중 수집되는 흡연력 평가 및 금연상담 정보, 이외 보험 가입을 위해 필요한 정보 목록 작성

- 선택항목

- 인적정보: 이메일, 직업, 학력, 의료보장유형

- 신체정보: 체중, 신장, 복부둘레

- 습관 및 취미정보: 음주 및 운동여부

■ 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 금연서비스 종료일로부터 3년

- 보험가입일(개인정보 수집ㆍ이용 동의일)로부터 5년

- 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 개인정보 수집·이용 목적 달성을 위하여 보관의 필요성이 있는 경우에 그 이상 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집･이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우 금연 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함    □ 부분 동의함(선택항목 미동의)    □ 동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

가. 효과적이고 효율적인 금연지원서비스 제공을 위해 경북금연지원센터에서는 국가금연지원서비스를 연계하고 있습니다. 이를 위해 경북금연지원센터가 수집한 귀하의 개인정보는 아래의 내용에 따라 다른 기관에 제공될 수 있습니다.

■ 정보 제공 대상 및 내용

- 제공 받는 자: 보건소, 금연상담전화 등 대상자 요청에 따른 서비스 연계 기관

- 이용 목적: 타 기관의 금연지원서비스 연계

- 정보 보유 및 이용기간: 금연서비스 종료일로부터 3년

※ 귀하는 개인정보의 제3자 제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 타 기관의 금연지원서비스 연계 대상에서 제외됩니다. (지역금연지원센터 서비스 지속 제공 가능)

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?         □ 동의함        □ 동의하지 않음

나. 경북금연지원센터는 금연지원서비스의 질적 향상을 위해 이용자 만족도 조사를 실시하고자 개인정보의 일부 항목을 제3자에 제공하고자 합니다. 제공된 개인정보는 금연지원서비스 이용자 만족도 조사 통계 산출 목적 외 다른 목적으로 쓰이지 않으며, 목적을 달성한 즉시 삭제됩니다.

■ 정보 제공 대상 및 내용

- 제공 받는 자: 이용자 만족도 조사 실시 기관

- 이용 목적: 지역금연지원센터 이용자 만족도 조사

- 제공 범위: 이름, 전화번호, 기타 필요하다고 인정되는 개인정보

- 제공 기간: 당해연도 10월 ~ 익년도 1월

※ 귀하는 개인정보의 제3자 제공을 거부할 수 있습니다. 동의하지 않을 경우 이용자 만족도 조사 대상에서 제외됩니다. (지역금연지원센터 서비스 지속 제공 가능)

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?         □ 동의함        □ 동의하지 않음

다. 경북금연지원센터는 보다 안전한 금연캠프 서비스 제공을 위해 여행자보험에 가입하고자 개인정보의 일부 항목을 제3자에 제공하고자 합니다. 제공된 개인정보는 보험 가입 및 (필요 시) 보험료 지급 외 다른 목적으로 쓰이지 않으며, 보험료 지급 기한이 종료되는 즉시 삭제됩니다.

■ 정보 제공 대상 및 내용

- 제공 받는 자: 여행자보험 등 서비스 제공 보험사

- 이용 목적: 금연캠프(전문치료형, 일반지원형)

- 제공 범위: 이름, 전화번호, 기타 필요하다고 인정되는 개인정보

- 제공 기간: 개인정보 제공 동의일로부터 거래 종료 후 5년

※ 귀하는 개인정보의 제3자 제공을 거부할 수 있습니다. 동의하지 않을 경우 금연캠프 여행자 보험 가입 대상에서 제외됩니다. (지역금연지원센터 서비스 지속 제공 가능)

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?         □ 동의함        □ 동의하지 않음

3. 민감정보의 처리에 관한 사항

경북금연지원센터가 수집하는 개인의 건강정보는 민감정보로서 아래의 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

■ 민감정보: 과거 질병력, 복용약물 등 건강에 관한 정보

■ 이용목적

- 금연지원서비스 질 관리

- 국가금연지원서비스 연계

- 사업의 효과측정 및 평가, 통계분석, 만족도 조사

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?         □ 동의함        □ 동의하지 않음

[별지 제5호 서식]금연캠프 참가동의서

금연캠프 참가 동의서

본인은 경북금연지원센터에서 진행하는 금연캠프 프로그램의 목적, 과정, 규정에 대한 설명을 충분히 듣고 자발적으로 프로그램에 참여하고자 합니다.

금연캠프 기간 동안 다음의 사항을 준수하겠습니다.

캠프 기간 내에는 절대 흡연을 하지 않겠습니다.

금연캠프 입소 지침을 준수 하겠습니다.

<금연캠프 수칙>

1, 캠프 기간 중에는 반드시 금연을 실천해야 합니다.

2. 입소 전 복용하시던 약은 반드시 의료진에게 확인 받으시기 바랍니다.

3. 금연캠프에 제공되는 진료, 상담, 교육에 성실히 임하여 주시기 바랍니다.

4. 허락 받지 않은 외부 음식은 반입을 금지합니다.

5. 캠프 중 명찰을 패용하고 가급적 단체복을 착용합니다.

6. 귀중품은 숙소 내에 두지 마시고 따로 보관이 필요하신 분은 간호사에게 문의하시기 바랍니다.

7. 숙소 내에서 전열기나 휴대용 가스렌지 등 화재의 위험이 있는 물건의 사용을 금합니다.

8. 금연캠프 참여기간 중 외출은 허용되지 않습니다.

9. 캠프 중 음주나 도박 등 타인에게 불쾌감을 주는 행위는 금합니다.

10. 참가자의 부주의로 일어나는 사고에 대해서는 책임을지지 않습니다.

금연캠프에서 제공되는 진료, 상담, 교육에 성실이 임하겠습니다.

제공하신 모든 건강정보는 기밀로 유지되며 개인정보를 제외한 자료는 치료 및 연구목적으로 사용될 수 있습니다.

만약 이를 위반 할 경우에 따르는 책임 및 불이익을 이해하고 동의합니다.

나                  은(는)

금연캠프 프로그램에 성실히 임할 것을 서약합니다.

년      일     월

서 명 :

[금연캠프 참가비 납부 동의서]

금연캠프 참가비 납부 동의서

본인은 경북금연지원센터에서 진행하는 금연캠프 참가비 규정에 대한 설명을 충분히 듣고 참가비 납부에 동의합니다.

<참가비>

10만원, 캠프 입소 5일전까지 현금납부 또는 계좌입금

<수료환급>

캠프 수료 시 2주 이내에 계좌 또는 현금으로 납부한 참가비 전액 환급

<취소환급>

	입소대상자의 귀책	캠프수행기관의 귀책	감염병,기타 질환, 천재지변 등
입소일 5일전까지	전액환급 또는 참가일정 1회 연기	참가비 전액환급 또는 별도 시기 참가 가능	참가비 전액환급
입소일 3일전까지	50% 환급 또는 참가일정 1회 연기
입소 전까지	30% 환급 또는 참가일정 1회 연기
입소일 이후	환급불가, 참가일정 1회 연기만 가능
※ 참가일정 연기는 연기일로부터 12개월 이내에 개최되는 캠프에 한해서만 가능합니다. (캠프수행기관의 귀책으로 참가취소 된 경우 제외)

※참가비 감면대상 : 2만원

만 19세 미만 청소년, 만 65세 이상 노인, 장애인, 의료급여수급권자(기초생활수급자 등), 차상위계층(소득인정액이 중위소득의 100분의 50이하인 사람), 군의경 등 병역의무자

금연캠프 참가비 납부에 동의합니다.                           □ 예 □ 아니오

2. 캠프 수료 후의 참가비 환급에 대한 충분한 설명을 듣고, 이에 동의합니다.

□ 예 □ 아니오

3. 참가취소 시 귀책사유에 따른 환급규정에 대해 이해하고, 이에 동의합니다.

□ 예 □ 아니오

년     월     일

성명              (서명)