<별지 제 6호>

원부대조필 인

병록번호 :                         진료의뢰서

연  번호 : ___________

보 험 자 기호			보 험 자 명칭
의료보험증번호
피보험자 성명		주민등록 번호
수 신 자 성명		주민등록 번호
수 신 자 주소
상 병 명
진 료 기 간
진 료 구 분
환자상태 및 진료소견
상기와 같이 진료 의뢰함. 발 행 일 : 년 월 일 의료기간 : 경상북도안동의료원 주 소 : 경북 안동시 태사2길 55 전화번호 : 054-850-6*** 팩 스 : 054- 858- 6434 면허 번호 : 제 호 의사 성명 : (인)
환자진료정보 공개 동의서 경상북도 안동의료원에서 진료 받은 본인의 진료정보(진단명, 검사결과 및 영상, 투약내용, 치료계획 등)를 치료목적으로 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 동의자 (서명 또는 인) (환자와의 관계 : )